造成1人死亡 瀛海天祥建材發(fā)生一起機械傷害事故

近日，中寧縣應急管理局發(fā)布《寧夏瀛海天祥建材有限公司“10·11”一般機械傷害事故調查報告》，報告顯示， 2024年10月11日12時46分許，寧夏瀛海天祥建材有限公司粉磨車間配料站發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失158萬元。

以下為報告全文：

2024年10月11日12時46分許，寧夏瀛海天祥建材有限公司粉磨車間配料站發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失158萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規(guī)定，中寧縣人民政府于2024年10月16日成立由縣安委辦主任、應急管理局局長任組長，縣紀委監(jiān)委、縣公安局、寧安鎮(zhèn)人民政府、縣應急管理局、縣工業(yè)和信息化局、縣總工會及安全生產專家參加的寧夏瀛海天祥建材有限公司“10·11”一般機械傷害事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術論證、綜合分析、查閱資料及詢問有關當事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，對責任企業(yè)和相關責任人員提出了處罰建議及事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況。

寧夏瀛海天祥建材有限公司成立于2008年5月13日，位于寧夏中寧縣寧安鎮(zhèn)，法定代表人：郭軍；注冊資本：20000萬元人民幣；社會信用代碼：9164052167040678XM；主要從事水泥生產、水泥制品制造、磚瓦制造、建筑用石加工等。

（二）事故裝置基本情況。

事發(fā)地為粉磨車間配料站1#配料輸送帶南端，整個輸送皮帶長118.8米，寬0.8米，運轉速度1.0米/秒，投產日期為2011年5月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2024年10月11日12時40分許，寧夏瀛海天祥建材有限公司粉磨車間配料站現(xiàn)場當班班長李某明在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)正在運行的1#配料輸送帶存在跑偏現(xiàn)象，遂即在未報告車間負責人的情況下擅自通知中控室水泥磨操作員毛某將1#配料輸送帶暫停運行，并針對皮帶跑偏情況進行處置，約4分鐘后，為檢查皮帶處置情況，李某明再次通知毛某將1#配料輸送帶一啟一停，啟停間隔為4-5秒。約30秒后，毛某在李某明的通知下又一次將1#配料輸送帶一啟一停，啟停間隔亦為4-5秒。12時46分許，李某明違規(guī)將左腳蹬住未完全回正的輸送帶邊沿后第3次違章指揮毛某啟動1#配料輸送帶，其試圖通過側向給力使輸送帶在啟動瞬間復位。接到啟動指令后的毛某未經(jīng)請示相關領導，也未核實確認啟動條件便配合李某明違規(guī)啟動1#配料輸送帶，導致李某明在輸送帶啟動瞬間身體失衡并在皮帶帶動下撞向對面的被動輥防護罩倒地。

（二）事故應急處置。

事故發(fā)生后，配料工羅某軍在查看中轉站料位過程中，發(fā)現(xiàn)李某明口鼻出血且頭北腳南仰面躺在1#配料輸送帶西側過道中，立即使用對講機呼叫位于磨房內的黃某和正在檢修3#水泥磨的趙某勇，待聯(lián)系上二人后又撥打手機向生產部長兼粉磨車間主任蘇某江報告。蘇某江及公司工藝質量副總岳某杰隨后到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)李某明頸動脈已無起伏，蘇某江便與羅某軍、黃某、趙某勇一同將其抬至室外，期間公司安環(huán)部長曹某接岳某杰通知后撥打了120急救電話。13時10分許，救護車到達車間門口，醫(yī)護人員就地對李某明采取急救措施，后經(jīng)搶救無效宣布其死亡。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況。

事故造成1人死亡。死者：李某明，男，漢族，52歲，初中文化程度，身份證號碼：642124********1333，籍貫：寧夏中寧縣。

（二）事故直接經(jīng)濟損失：158萬元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因。

1.李某明在未告知中控操作員毛某具體停機事由情況下，下令停運1#配料輸送帶，隨后又在未辦理停電手續(xù)的情況下擅自處理皮帶跑偏故障，期間又先后3次下令啟停設備并用腳蹬住輸送帶調整皮帶位置，中控室操作員毛某在未核實確認設備啟動條件情況下仍配合啟停1#配料輸送帶，最終導致李某明上身撞向被動輥防護罩后胸部受到擠壓死亡。

（二）間接原因。

1.企業(yè)安全隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)粉磨車間1#配料輸送帶制動拉繩開關失效，未安裝隔離防護擋板。作業(yè)現(xiàn)場照明不足，事發(fā)當日處理皮帶跑偏故障時照明燈未開啟。

2.啟停設備過程中未執(zhí)行公司設備管理制度，設備停運后處置故障時未辦理停送電作業(yè)票，未落實斷電、掛牌、上鎖等能量隔離措施，未安排人員監(jiān)護。

3.車間教育培訓落實不到位，粉磨車間及班組未對《皮帶式輸送機巡檢崗位安全操作規(guī)程》和《中控室崗位安全操作規(guī)程》組織開展安全教育培訓，以至現(xiàn)場作業(yè)人員和中控室操作人員不熟悉操作流程而違規(guī)操作。

（三）事故性質。

經(jīng)事故調查組調查認定，該事故是一起由于人員違章指揮違規(guī)操作引發(fā)的一般機械傷害生產安全責任事故。

五、對事故責任人和責任單位的處理建議

根據(jù)事故調查結果，依據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定，對事故發(fā)生單位及相關責任人員處理建議如下：

（一）相關責任人的處罰建議。

1.李某明，男，漢族，身份證號：642124********1333，寧夏瀛海天祥建材有限公司粉磨車間巡檢班長，當班期間在處置本車間1#配料輸送帶皮帶跑偏故障時，未按照企業(yè)制定的《安全生產檢查管理制度》第3.4條和《皮帶式輸送機巡檢崗位安全操作規(guī)程》第13條的規(guī)定，未及時向本車間負責人報告便擅自通知中控室停運設備，且在未辦理停電手續(xù)情況下貿然處理皮帶跑偏故障，對事故發(fā)生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規(guī)定，鑒于其在此次事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.毛某，男，漢族，身份證號：640322********1736，寧夏瀛海天祥建材有限公司中控室操作員，未按照企業(yè)制定的《中控室崗位安全操作規(guī)程》作業(yè)中第4條即對于檢修或搶修設備確需中控開機時須由車間值班領導與中控值班領導溝通安排后方可操作的規(guī)定，在對啟停設備事由不清楚的情況下多次配合啟停1#配料輸送機，對事故發(fā)生負有直接責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規(guī)定，建議由縣應急管理部門按照《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，對其處人民幣3500元（叁仟伍佰元整）的罰款。

3.郭某，男，漢族，身份證號：642103********1337，寧夏瀛海天祥建材有限公司主要負責人，崗位安全生產職責履行不到位，未有效實施本單位制定的《安全生產檢查管理制度》《皮帶式輸送機巡檢崗位安全操作規(guī)程》和《中控室崗位安全操作規(guī)程》，未認真落實企業(yè)安全風險分級管控和隱患排查雙重預防工作機制，未及時發(fā)現(xiàn)并消除粉磨車間配料站1#配料輸送帶制動拉繩開關失效和輸送帶缺少防護擋板的事故隱患，對事故發(fā)生負有領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，建議由縣應急管理部門按照《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第（一）項的規(guī)定，對其處上一年年收入40%的罰款，罰款金額為45779元（肆萬伍仟柒佰柒拾玖元整）。

4.蘇某江，男，漢族，身份證號：642124********0919，寧夏瀛海天祥建材有限公司生產部長兼粉磨車間主任，安全管理不到位，未對《皮帶式輸送機巡檢崗位安全操作規(guī)程》組織開展安全教育培訓，未及時發(fā)現(xiàn)并消除車間內1#配料輸送帶制動拉繩開關失效和輸送帶缺少防護擋板的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，建議由縣應急管理部門按照《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項的規(guī)定，對其處上一年年收入22%的罰款，罰款金額為14532元（壹萬肆仟伍佰叁拾貳元整）。

（二）責任單位的處罰建議。

1.寧夏瀛海天祥建材有限公司在本次事故中，安全隱患排查不全面、不深入，未及時發(fā)現(xiàn)并消除粉磨車間1#配料輸送帶制動拉繩開關失效和配料輸送帶缺失隔離防護擋板等事故隱患，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，企業(yè)主體責任落實不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，建議由縣應急管理部門依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項的規(guī)定，對該企業(yè)處51萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范措施建議

針對此次事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步壓實安全生產工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）強化安全本質建設，落實企業(yè)主體責任。寧夏瀛海天祥建材有限公司要深刻吸取事故教訓，及時完善崗位操作規(guī)程及巡檢制度。加強安全教育培訓，提升員工安全意識，設備出現(xiàn)異常情況需要停機處理時，中控操作員應與現(xiàn)場作業(yè)人員充分溝通確認，并辦理停電、送電確認手續(xù)，嚴格落實設備檢維修斷電、上鎖、掛牌隔離措施，并安排人員現(xiàn)場監(jiān)護。日常工作中加強班前班后會安全知識宣貫，聚焦高風險作業(yè)，杜絕違章指揮和違規(guī)操作，大力提升作業(yè)現(xiàn)場管理。

（二）扎實開展風險辨識，切實消除問題隱患。寧夏瀛海天祥建材有限公司要自上而下開展風險辨識與隱患排查治理工作， 科學評定風險等級，明確正常、異常及緊急狀態(tài)下的風險管控措施，根據(jù)風險辨識結果制定并落實風險管控措施，提升隱患排查治理能力，加強設備設施安全管理，完善機械設備轉動部位的防護設施，恢復并確保皮帶機拉繩開關使用功能，補充完善皮帶機兩側及頭、尾部的防護設施，實現(xiàn)本質安全。完善視頻監(jiān)控，對生產作業(yè)場所環(huán)境采光不足的區(qū)域，設置常亮安全照明及應急照明設施。

（三）高懸行業(yè)監(jiān)管利劍，發(fā)揮聯(lián)合監(jiān)管合力。縣應急管理部門要持續(xù)傳導行業(yè)監(jiān)管壓力，集中對使用相同工藝設備的企業(yè)進行安全檢查，防范化解類似事故隱患，進一步指導企業(yè)提升其本質安全生產水平?？h工業(yè)和信息化部門要繼續(xù)壓實日常監(jiān)管責任，著重對企業(yè)安全教育培育開展、設備檢維修等方面進行督導檢查。寧安鎮(zhèn)人民政府要切實發(fā)揮屬地監(jiān)管職責，及時掌握轄區(qū)企業(yè)安全生產動向，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患迅速督促整改。