深圳一工地事故調(diào)查報告公布！隱瞞不報耽誤搶救，3人被追刑責(zé)

近日

深圳市南山區(qū)應(yīng)急管理局公布

沙河街道中信金融中心施工總承包工程“3.6”

一般其他傷害事故調(diào)查報告

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施工負(fù)責(zé)人不報事故、貽誤搶救

事故造成1名工人死亡

直接經(jīng)濟損失約240萬元人民幣

2023年3月6日13時許，在沙河街道中信金融中心施工總承包工程工地施工現(xiàn)場，發(fā)生一起移動操作平臺鋼管架傾倒壓人事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟損失約240萬元人民幣。

日前，《沙河街道中信金融中心施工總承包工程“3.6”一般其他傷害事故調(diào)查報告》已經(jīng)區(qū)政府批復(fù)，現(xiàn)予公布。

詳情如下

沙河街道中信金融中心施工總承包工程“3.6”

一般其他傷害事故調(diào)查報告

2023年3月6日13時許，在沙河街道中信金融中心施工總承包工程工地施工現(xiàn)場，發(fā)生一起移動操作平臺鋼管架傾倒壓人事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟損失約240萬元人民幣。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、南山公安分局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)形成報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點概況

事發(fā)地點位于南山區(qū)沙河街道深灣一路與白石四道交匯處中信金融中心施工總承包工程工地南區(qū)裙樓2層?xùn)|側(cè)施工現(xiàn)場。

（二）事故工程概況

事故工程為中信金融中心施工總承包工程，占地面積：31463.77㎡，總建筑面積381000㎡，其中地上建筑面積261000㎡；有二棟塔樓，其中T1棟塔樓為62層高300.00m的稀柱框架＋核心筒結(jié)構(gòu)＋環(huán)帶桁架的超高層辦公樓、T2棟塔樓為37層高170.25m的框架＋核心筒的超高層酒店／商務(wù)公寓；地下5層高約23.4m，裙樓4層高約26.25m，為框架結(jié)構(gòu)；裙樓為商業(yè)／辦公會議用途。

（三）事故相關(guān)單位情況

建設(shè)單位1：中信證券股份有限公司（以下簡稱中信證券公司），住所：廣東省深圳市福田區(qū)中心三路8號卓越時代廣場（二期）北座，企業(yè)類型：股份有限公司（上市），法定代表人：張某君，經(jīng)營范圍：證券經(jīng)紀(jì)；證券投資咨詢；與證券交易、證券投資活動有關(guān)的財務(wù)顧問；證券承銷與保薦等。

建設(shè)單位2：金石澤信投資管理有限公司（以下簡稱金石澤信公司），住所：深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路鯉魚門街一號前海深港合作區(qū)管理局綜合辦公樓A棟201室（入駐深圳市前海商務(wù)秘書有限公司），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：張某義，經(jīng)營范圍：投資管理；投資咨詢；投資顧問；受托管理股權(quán)投資基金；創(chuàng)業(yè)投資等。

施工單位：中信建設(shè)有限責(zé)任公司（以下簡稱中信建設(shè)公司），住所：北京市朝陽區(qū)東三環(huán)北路丙2號天元港中心B座27層，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：陳某佳，經(jīng)營范圍：對外派遣境外工程所需的勞務(wù)人員；承包境外工程、境內(nèi)國際招標(biāo)工程和境內(nèi)外資工程；工程勘測、設(shè)計、咨詢、項目管理等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級等。

勞務(wù)分包單位：深圳市余發(fā)建筑工程有限公司（以下簡稱余發(fā)建筑公司），住所：深圳市寶安區(qū)沙井街道中心路與蠔鄉(xiāng)路交匯處同方中心大廈1012，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：余某，經(jīng)營范圍：建筑工程、裝飾工程、道路施工；園林綠化；建筑材料的購銷。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)不分等級等。

監(jiān)理單位：北京遠(yuǎn)達(dá)國際工程管理咨詢有限公司（以下簡稱遠(yuǎn)達(dá)國際公司），住所：北京市海淀區(qū)西土城路33號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：張某濤，經(jīng)營范圍：工程管理服務(wù)；工程造價咨詢業(yè)務(wù)等。

2020年9月25日，中信證券公司、金石澤信公司與中信建設(shè)公司簽訂《中信金融中心項目施工總承包合同》，合同約定由中信建設(shè)公司承擔(dān)該項目總承包施工工程。2021年8月，中信建設(shè)公司與余發(fā)建筑公司簽訂《中信金融中心項目2標(biāo)段主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)分包合同》。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

1．事發(fā)地點位于南山區(qū)沙河街道中信金融中心施工總承包項目工地南區(qū)裙樓2層?xùn)|側(cè)施工廣場

2．事發(fā)現(xiàn)場位于裙樓2層?xùn)|側(cè)樓梯區(qū)域夾層（管道保護層）下方，現(xiàn)場模板已拆除清理，現(xiàn)場放置有少量盤扣架鋼管配件，碎木板及混凝土塊等建筑垃圾（圖3）。

3．夾層（管道保護層）與東側(cè)樓梯有一250mm、500mm的三角形窗口，從窗口可觀察到夾層內(nèi)有拆模撬棍及剩余少量未清理模板，現(xiàn)場未見剔鑿爆?；炷梁圹E（圖4）。

4. 經(jīng)量測2層板面到夾層板底高度為3700mm(圖5).

5.現(xiàn)場遺留有一倒伏的移動操作平臺。移動操作平臺尺寸：900*900*2600mm，其中一面安裝有一3400mm長扣件鋼管作為拋撐，拋撐下端未安裝鋼管與移動操作平臺形成穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)。移動操作平臺架體完整、鋼管構(gòu)件未變形、盤扣插銷未脫落（圖6、圖7).

經(jīng)核算，倒伏的移動操作平臺4根立桿加8根水平橫桿的重量為81.6kg.

6.倒伏鋼管架附近有鋼管架加高搭設(shè)所需的構(gòu)件（圖8).

7.地面有移動操作平臺鋼管架傾倒時留下的擦痕（圖9).

經(jīng)查，2023年3月4日項目安全小組日檢自查中，發(fā)現(xiàn)裙樓三樓搭設(shè)的修補操作架不符合要求。從檢查記錄的圖片顯示與現(xiàn)場倒伏操作架為同一類型盤扣式鋼管操作架（圖10).項目部編制的《中信金融中心項目移動操作架施工方案》第3.2.4平臺驗收章節(jié)明確要求：移動式操作平臺使用前必須經(jīng)過檢查驗收，并且確認(rèn)搭設(shè)牢固（圖11).事故移動操作平臺無驗收合格牌。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

據(jù)調(diào)查分析：2023年3月6日，根據(jù)棟號長邱某的工作安排，陳某負(fù)責(zé)事發(fā)項目裙樓1層、2層?xùn)|側(cè)樓梯區(qū)域夾層剔鑿爆模混凝土作業(yè)。

下午1時許，陳某到事發(fā)現(xiàn)場準(zhǔn)備開展作業(yè)，其（配戴安全帽、未系掛安全帶）沿一邊立桿向上攀爬未搭建穩(wěn)固的移動操作平臺時，移動操作平臺失穩(wěn)反轉(zhuǎn)傾倒，陳某摔倒在地并被移動操作平臺壓住胸（頸）部，現(xiàn)場無其他人員。

下午2時40分許，邱某在尋找陳某時，發(fā)現(xiàn)陳某被壓在移動操作平臺下，立刻將移動操作平臺推開，見陳某無反應(yīng)，隨即聯(lián)系現(xiàn)場安全員臧某威。臧某威、項目勞務(wù)負(fù)責(zé)人康某和現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人高某勝到達(dá)現(xiàn)場。康某見狀立即向現(xiàn)場施工協(xié)調(diào)經(jīng)理游某炎報告。游某炎叫康某先將陳某送到私家車上，并安排駐點醫(yī)生陶某林查看陳某的生命體征。陶某林見陳某面部發(fā)紫、手腳冰冷、沒有呼吸和脈搏、鼻腔內(nèi)血凝固，表示陳某沒有生命體征。

下午4時許，游某炎私下聯(lián)系在香港大學(xué)深圳醫(yī)院太平間頂班的管理員張某冰，并安排康某將陳某運到該太平間平板車暫放。

晚上11時50分許，康某和高某勝等人到寶安機場接陳某家屬。陳某家屬于當(dāng)晚凌晨1時許撥打110報警。

接報后，南山公安分局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急管理局、沙河街道辦等相關(guān)單位趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗，陳某為胸腔臟器損傷致創(chuàng)傷性、失血性休克死亡，損傷特點符合遭受巨大鈍性外力作用所致，排除他殺。

三、不報事故、貽誤搶救事故情況

事發(fā)后，中信建設(shè)公司現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人高某勝、現(xiàn)場施工協(xié)調(diào)經(jīng)理游某炎均未向公司上級報告，未撥打110和120,也未向政府相關(guān)部門報告。項目勞務(wù)負(fù)責(zé)人康某向游某炎報告事故后，未撥打110和120,并按照游某炎指示，私下將陳某運到香港大學(xué)深圳醫(yī)院太平間。

四、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，死者陳某，男，59歲，重慶人，系中信建設(shè)公司勞務(wù)工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約240萬元人民幣。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報告，本次事故的直接原因為：陳某安全意識淡薄，未采取系掛安全帶等安全防護措施，攀爬未搭建穩(wěn)固的移動操作平臺時被失穩(wěn)反轉(zhuǎn)的移動操作平臺壓倒受傷無法掙脫，因誤失搶救時機，傷重致死。

（二）間接原因

1.中信建設(shè)公司安全管理存在問題：（1)對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡??；（2)現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人違反操作規(guī)程攀爬未經(jīng)檢查驗收合格的移動操作平臺的不安全行為，未及時排查和消除作業(yè)現(xiàn)場移動操作平臺未搭建穩(wěn)固的生產(chǎn)安全事故隱患。

2.遠(yuǎn)達(dá)國際公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對施工現(xiàn)場監(jiān)理巡查不到位，未督促施工單位及時排除生產(chǎn)安全事故隱患和落實施工安全保證措施。

（三）事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.高某勝，男，湖北人，中信建設(shè)公司現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人，發(fā)生事故后，未向公司上級報告，未撥打110和120,也未向政府相關(guān)部門報告，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安機關(guān)刑事拘留。建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理，同時建議區(qū)住建局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，責(zé)成中信建設(shè)公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

2.游某炎，男，廣東人，中信建設(shè)公司現(xiàn)場施工協(xié)調(diào)經(jīng)理，發(fā)生事故后，未向公司上級報告，未撥打110和120，也未向政府相關(guān)部門報告，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安機關(guān)刑事拘留。建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理，同時責(zé)成中信建設(shè)公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

3.康某，男，四川人，余發(fā)建筑公司項目勞務(wù)負(fù)責(zé)人，發(fā)生事故后，未撥打110和120,并按照游某炎指示，私下將陳某運到香港大學(xué)深圳醫(yī)院太平間，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安機關(guān)刑事拘留。建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理，同時責(zé)成余發(fā)建筑公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）建議給予相應(yīng)處理的單位和人員

1.中信建設(shè)公司，對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡??；現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人違反操作規(guī)程攀爬未經(jīng)檢查驗收合格的移動操作平臺的不安全行為，未及時排查和消除作業(yè)現(xiàn)場移動操作平臺未搭建穩(wěn)固的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由

區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住建局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

2.中信建設(shè)公司項目部總經(jīng)理肖某，作為該公司在該項目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。建議由區(qū)住建局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，同時責(zé)成中信建設(shè)公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

3.遠(yuǎn)達(dá)國際公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對施工現(xiàn)場監(jiān)理巡查不到位，未督促施工單位及時排除生產(chǎn)安全事故隱患和落實施工安全保證措施。建議由區(qū)住建局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

4.中信建設(shè)公司國內(nèi)區(qū)安全總監(jiān)聶某果、事故工程項目安全總監(jiān)李某宇、生產(chǎn)經(jīng)理李某鯤、安全員臧某威、棟號長邱某，在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)方面存在不足。責(zé)成中信建設(shè)公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

（三）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

事故工程行業(yè)主管部門為區(qū)住建局，南山區(qū)施工安全監(jiān)督站依法對該工程開展監(jiān)督檢查工作。事故發(fā)生后，區(qū)住建局責(zé)令事故工程全面停工整改，并組織召開了事故警示約談會。

依據(jù)相關(guān)文件，事故調(diào)查組將事故情況通報區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委獨立調(diào)查。事故調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)政府相關(guān)管理單位人員履職不到位的線索。

七、事故防范和整改措施建議

（一）中信建設(shè)公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強對施工現(xiàn)場的安全管理，加強對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實際對各項安全操作規(guī)程進(jìn)行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

（二）遠(yuǎn)達(dá)國際公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，建立健全公司的管理制度，加大監(jiān)理力度，強化施工現(xiàn)場的安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。

（三）中信證券公司和金石澤信公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

（四）區(qū)住建局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步加大對區(qū)管工程的監(jiān)管力度，采取有針對性的監(jiān)督措施，督促建筑行業(yè)企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機制，有效落實主體責(zé)任。

（五）香港大學(xué)深圳醫(yī)院要建立健全生產(chǎn)安全事故報告制度，加強醫(yī)院職工生產(chǎn)安全事故報告的教育培訓(xùn)，加強對分包單位工作人員的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，有效落實醫(yī)療機構(gòu)和政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的聯(lián)動機制。