醫(yī)保政策重大轉(zhuǎn)向 大病保險(xiǎn)盤活救命錢

　　一項(xiàng)正在中央多個(gè)部門間進(jìn)行會簽的文件，有可能成為今后減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度。

　　7月19日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議審議了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來，相互銜接、功能互補(bǔ)”。

　　業(yè)界人士從中解讀到的信息是，此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險(xiǎn)，作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。

　　這也意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。

　　據(jù)了解，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國人民健康保險(xiǎn)公司在太倉合作運(yùn)行了一年多的大病保險(xiǎn)模式與官方認(rèn)可的方案最為接近。近日，中國青年報(bào)記者特赴江蘇太倉對這一模式的效果進(jìn)行調(diào)查。

　　向大病患者傾斜，報(bào)銷超過80%

　　8月17日，記者在太倉市第三人民醫(yī)院見到正在陪護(hù)妻子的王建剛，去年春節(jié)的一場車禍讓他和妻子都摔成了重傷，王先生斷了左側(cè)的鎖骨，妻子顧女士由于嚴(yán)重的腦外傷至今仍癱瘓?jiān)诖?。這個(gè)不幸的家庭早幾年為給有腎病的兒子治療，已是家徒四壁，這場車禍無異于雪上加霜。

　　傷還沒好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的搶救費(fèi)用已經(jīng)花了30多萬元，命是撿回來了，但還需要做一個(gè)顱骨的修復(fù)手術(shù)，至少還得花七八萬元。

　　去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了太倉市社保部門的電話，他被告知，由于當(dāng)?shù)貙?shí)行了大病保險(xiǎn)制度，顧女士12萬元自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)中，可以報(bào)銷將近8萬元。

　　王先生回憶說，那一刻，他真覺得是天上掉了餡餅，他正發(fā)愁上哪兒去籌錢給妻子做下一步治療，現(xiàn)在有了著落。拿了這筆錢，王先生很快為妻子安排了顱骨修復(fù)手術(shù)。術(shù)后，顧女士的病情有了較大的好轉(zhuǎn)。接下來的好消息是，顧女士住院期間，只要醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分超過1萬元，社保部門和保險(xiǎn)公司就會啟動補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)自費(fèi)額度進(jìn)行不同比例標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償。

　　據(jù)太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊介紹，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者像顧女士一樣拿到了大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4萬元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

　　陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費(fèi)用超過15萬元的有207人，由于實(shí)行了大病保險(xiǎn)制度，這些大病患者的報(bào)銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費(fèi)項(xiàng)目，大病患者報(bào)銷的比例只有50%，甚至低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的平均水平。

　　在陸俊看來，通過大病保險(xiǎn)提高大病患者的報(bào)銷比例意味著醫(yī)保要在普惠的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。

　　7月19日，在國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議上，國務(wù)院副總理兼國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強(qiáng)表示，大病保障是衡量一個(gè)國家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。

　　業(yè)界認(rèn)為，這次會議的標(biāo)桿意義在于，提出了醫(yī)保的新方向：實(shí)現(xiàn)保基本之后，要謀劃建立大病保險(xiǎn)制度。

　　中國人民健康保險(xiǎn)公司總裁李玉泉早已洞悉到這一變化，他說，今年年初出臺的國家“十二五”醫(yī)改方案就已經(jīng)提到，要建立由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，為參保群眾提供重特大疾病和大額醫(yī)療費(fèi)用保障的大病保險(xiǎn)制度。此次中央層面擬出臺開展大病保險(xiǎn)的文件，意味著大病保險(xiǎn)制度要全面推開，而且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將扮演重要角色。

　　大病醫(yī)保，錢從哪兒來

　　經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個(gè)以意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托命名的帕累托改進(jìn)原理，其核心意義是制定一個(gè)政策要至少有利于一個(gè)利益相關(guān)方，而同時(shí)不會對其他利益相關(guān)方造成損害。這個(gè)理論也成為當(dāng)下不少改革所秉持的出發(fā)點(diǎn)，在中央層面，也認(rèn)可大病醫(yī)保要符合帕累托改進(jìn)的原則。說到底，就是在不增加老百姓負(fù)擔(dān)的前提下，如何推進(jìn)大病醫(yī)保？

　　太倉市副市長周文彬說，事實(shí)上，在推行大病醫(yī)保之前，太倉市也試點(diǎn)了一系列的政策來減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，比如，對一些重大疾病放寬保險(xiǎn)賠付的比例和范圍，或是對交不起住院押金患者由醫(yī)?；疬M(jìn)行擔(dān)保，但相比大病患者高額的醫(yī)療費(fèi)，這些幫助只是杯水車薪，所以當(dāng)?shù)匾惨恢痹诳紤]通過什么渠道來救助大病患者。

　　一系列的制度需要設(shè)計(jì)：哪些人群需要被大病保險(xiǎn)覆蓋，能不能不增加老百姓負(fù)擔(dān)，盤活現(xiàn)有醫(yī)保資金的結(jié)余，能不能引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之后如何約束和監(jiān)管……

　　陸俊說，經(jīng)過一年多的調(diào)研，太倉市首先確定，對住院的、自負(fù)費(fèi)用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險(xiǎn)，根據(jù)自負(fù)費(fèi)用數(shù)額的不同，再設(shè)定相應(yīng)的報(bào)銷比例，自負(fù)費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，最高可以報(bào)銷82%，而且在金額上沒有封頂線。

　　有了對大病報(bào)銷的比例，社保部門又根據(jù)醫(yī)院提供的三年的數(shù)據(jù)，算出了太倉大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的金額一年大概在兩千萬元。

　　錢從哪里來？太倉市決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫(yī)保結(jié)余中籌集。2011年年度，太倉社保部門從醫(yī)保資金中籌集了2168萬元，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　陸俊說，這只相當(dāng)于全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計(jì)結(jié)余的3%，差不多是累計(jì)資金的一個(gè)利息錢，絲毫不影響醫(yī)保資金的安全性，卻在當(dāng)年使2604名大病患者獲益。

　　根據(jù)一些學(xué)者的測算，以目前大部分地區(qū)的醫(yī)保資金的結(jié)余額來看，太倉模式完全可以復(fù)制，老百姓和政府無需再投入，靠醫(yī)保結(jié)余的統(tǒng)籌完全可以覆蓋大病保險(xiǎn)所需金額。

　　找到了錢的出處，又該怎么運(yùn)作？按照傳統(tǒng)的模式，就應(yīng)該在社保局下面設(shè)立一個(gè)新的機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)。可增加機(jī)構(gòu)、增加人，政府都需要投入。太倉的方案是，用籌集到的資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。一旦大病患者的自負(fù)比例達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，社保部門和保險(xiǎn)公司的聯(lián)合辦公室就啟動大病保險(xiǎn)程序。

　　在今年兩會期間，全國政協(xié)委員、中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)董事長吳焰就曾建言，在社會保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，有利于降低社會管理成本，提高社會保障水平。在他看來，運(yùn)用現(xiàn)代金融保險(xiǎn)工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，近幾年，中國人保和旗下的中國人民健康保險(xiǎn)公司都在尋找與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)合作的可能，進(jìn)行了多方面、各種形式的探索實(shí)踐。

　　在一些學(xué)者看來，太倉的模式，比較符合帕累托改進(jìn)原理，政府、老百姓以及商業(yè)機(jī)構(gòu)都沒有增加投入，卻通過商業(yè)模式的運(yùn)作使老百姓得到了實(shí)惠。

　　商業(yè)保險(xiǎn)公司扮演什么樣的角色

　　去年剛畢業(yè)的臨床專業(yè)女生陸丹，目前受聘于中國人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司和太倉市人社局保險(xiǎn)基金結(jié)算中心大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室。她和其他7名專業(yè)背景相同的同事的工作就是奔波在太倉的27家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，一面向住院患者宣講大病醫(yī)保的政策，一面核實(shí)住院病人的真實(shí)性，同時(shí)也巡查醫(yī)院有沒有掛床等現(xiàn)象。

　　而且她所服務(wù)的這個(gè)聯(lián)合辦公室，定期還要聘請醫(yī)療專業(yè)委員會對醫(yī)院的病例、處方進(jìn)行抽查，看看有沒有過度治療的問題。

　　陸丹說，據(jù)她所知，在法國等醫(yī)保制度較為完善的國家，保險(xiǎn)公司的員工必須經(jīng)常出入醫(yī)院，檢查醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)的使用上有沒有“跑冒滴漏”現(xiàn)象。而在我國，保險(xiǎn)公司監(jiān)督醫(yī)院是否過度治療才剛剛開始，所以陸丹絕大部分的工作還只是宣講政策。

　　如果僅從2011年的收益來看，接太倉大病保險(xiǎn)的活兒，對中國人民健康保險(xiǎn)公司來說并不是筆掙錢的買賣。按照當(dāng)時(shí)招標(biāo)的條件，太倉市社保部門對保險(xiǎn)公司定下的原則是“保本微利”，允許保險(xiǎn)公司有4.5%左右的成本，收益不超過5%，折算下來也就是100萬元左右，這筆錢剛剛夠保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本。

　　如果今后太倉模式要在更大范圍內(nèi)推行，那么如何吸引保險(xiǎn)公司來參與這項(xiàng)不太掙錢的買賣？

　　李玉泉認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。但對保險(xiǎn)公司來說，也并不是完全沒有空間，如，可以發(fā)揮保險(xiǎn)公司在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢，一方面實(shí)現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險(xiǎn)制度相配套的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。

　　在一些學(xué)者看來，保險(xiǎn)公司未來的空間是開展商業(yè)健康保險(xiǎn)和健康管理、服務(wù)，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，同時(shí)也利于減少基金支出。

　　也有學(xué)者預(yù)測，國家如果推行“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)”模式的話，一定會要求引入市場競爭機(jī)制，遴選優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，那么未來大病保險(xiǎn)是否也會成為各家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非理性爭奪的領(lǐng)地？對此，也有業(yè)界人士建議，國家層面也應(yīng)該同步出臺大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，并加強(qiáng)監(jiān)管。